CONTOH SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Muhammad Endi
Nim : 070511111111
Prodi : Pendidikan Kimia
Fakultas : Fakultas Keguruan Dan Ilmu pendidikan
Dengan ini saya bersedia menaati tata tertib yang barlaku. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia untuk tidak dilanjutkan menerima beasiswa PEMPROV.
Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekanbaru,4 april 2012
Diketahui oleh Yang membuat pernyataan
Ketua Prodi
( Nama yg berwenang) ( Muhammad Endi)
-------------------------------------------------------
Biasanya surat pernyataan ini disertai dengan materai 6000 tergantung fungsinya. Demikian semoga bisa berguna..

